Registro Familia Receptora

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Datos Personales

Todos los campos son obligatorios.

Receptora

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DNI *

Fecha de nacimiento

Edad

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Pareja

Nombre y apellido

DNI

Fecha de nacimiento

Edad

Médico de cabecera *

Cobertura

Tipo de cobertura *

Ficha Fenotipo

Características físicas de la receptora y su pareja. Todos los campos son obligatorios.

Característica	ELLA (receptora)	ÉL / ELLA (pareja)
Color de ojos
Color de pelo
Tipo de cabello
Tez
Altura (mts.)
Peso (kg.)
Ascendencia
Grupo y Rh

Observaciones fenotípicas

Estudios Requeridos

Para iniciar la búsqueda de donante debés tener los siguientes estudios vigentes. Adjuntá el archivo del estudio (PDF o foto) en cada fila; el equipo médico lo revisa directamente.

Estudio	Fecha	Archivo
Laboratorio Completo		📎 Adjuntar
PAP – Colposcopía		📎 Adjuntar
Ecografía TV		📎 Adjuntar
Mamografía		📎 Adjuntar
Ecografía mamaria		📎 Adjuntar
Cultivo de flujo		📎 Adjuntar
Espermograma (pareja)		📎 Adjuntar
Estudio Genético (Panel de portadores) (pareja)		📎 Adjuntar
Laboratorio Completo (pareja)		📎 Adjuntar

¿Algún estudio pendiente o en proceso? (opcional)

Técnicas Adicionales

Seleccioná las técnicas complementarias para el tratamiento:

Estudio genético ampliado de la donanteRequiere firma en consentimiento n°30iEstudio genético que detecta si tu pareja es portador de enfermedades hereditarias recesivas. Comparamos su perfil con el de la donante para garantizar compatibilidad genética. Así reducimos el riesgo de que el bebé herede una enfermedad de ambas fuentes genéticas. Placa de Microfluídos / ZymotiDispositivo que permite obtener los espermatozoides con mejor movilidad y menor daño en su ADN mediante un chip de microfluidos. Evita la centrifugación, preservando la integridad del material genético. Impacta positivamente en la calidad embrionaria y la obtención de blastocistos. TIME LAPSEiIncubadora con cámara incorporada que fotografía los embriones cada pocos minutos sin sacarlos del ambiente controlado. Permite seleccionar el embrión con mayor potencial de implantación. TIME LAPSE + PGT-AiIncubadora con cámara incorporada que fotografía los embriones cada pocos minutos sin sacarlos del ambiente controlado. Permite seleccionar el embrión con mayor potencial de implantación. Biopsia de los embriones antes de la transferencia que analiza el número de cromosomas. Permite seleccionar aquellos cromosómicamente normales (euploides), reduciendo el riesgo de aborto y aumentando las chances de embarazo.

Ovocitos adicionales

Semen banco

Observaciones sobre técnicas

Fotografías

Las fotos nos ayudan a encontrar la donante con mayor similitud fenotípica. Máx. 4 archivos · JPG/PNG/WEBP · hasta 5 MB cada uno.

Subí fotos de la receptora y su pareja.

Arrastrá tus fotos aquí o hacé clic para seleccionar

JPG · PNG · WEBP · máx. 5 MB por archivo · máx. 4 fotos

Autorizo a Fertilis a tratar los datos y fotos cargados en este formulario con la finalidad exclusiva de gestionar la búsqueda y asignación de una donante en el marco de mi tratamiento. Son de uso interno del equipo médico.

Comentarios finales

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